Перитонеальный диализ

Термины: peritoneum (латынь) = брюшина; диализ – очищение; перитонеальный диализ – очищение тела от ненужных веществ при помощи брюшины.

Перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ и пересадка почки – три способа заместительной почечной терапии (ЗПТ), которые можно комбинировать и которые позволяют человеку жить после того, как вследствие заболевания почки – жизненно важный орган – не могут работать полноценно. Нужно учитывать, что все эти методы ЗПТ не могут излечить заболевание почек, а только поддерживают жизнь на протяжении многих лет.

ПД пациент проводит сам дома, используя в качестве диализной (очищающей) мембраны свою перитонеальную мембрану. Брюшина выстилает брюшную полость и опоясывает находящиеся в ней органы, ее площадь примерно два квадратных метра. Благодаря хорошему кровообращению брюшина является эффективной, натуральной мембраной для фильтрации, у которой с одной стороны остается кровь, а с другой – со стороны брюшной полости – выводятся лишние вещества, минералы и вода. Чтобы вещества перемещались через брюшину, в брюшную полость через постоянный вшитый катетер вводится и регулярно меняется специальная жидкость для диализа (диализат). Поскольку в вводимом диализате концентрация веществ меньше, чем в крови, ненужные метаболиты (креатинин, мочевина и др.) и электролиты (калий, фосфор, натрий) через фильтрующую мембрану брюшины перемещаются (диффузия) в сторону меньшей концентрации, т. е., в диализат. А чтобы очистить организм от лишней воды, диализат содержит вещества, которые создают более высокое осмотическое давление, чем в крови. Обычно это глюкоза в более высокой концентрации, но также амино­кислоты или полиглюкоза. Тогда лишняя вода из крови движется в сторону более высокого осмотического давления – в диализат в брюшной полости. Этот процесс убирания воды называется ультрафильтрацией. Через несколько часов (1–8 ч.) нахождения в брюшной полости диализат выводится через постоянный катетер, и таким образом вместе с лишней водой выводятся метаболиты (мочевина, креатинин, калий и др.). Далее в брюшную полость вводится свежий диа­лизат, и процесс повторяется.

Два главных подвида ПД:

1. НАПД – непрерывный амбулаторный ПД, при котором пациент меняет 1,5–3 литра диа­лизата 3–5 раз в день через равные интервалы времени, по возможности. Обмен – выведение использованного диализата из брюшной полости и введение свежего – проводится по простому, но хорошо заученному протоколу. Обмен ­облегчает т. н. система двух соединенных емкостей (одна пустая для выведения, вторая – со свежим диализатом), и это занимает примерно 20–30 минут. Обмен можно провести буквально в любом чистом мес­те, в удобное для пациента время. «Непрерывный» ПД – потому что диализат практически все время (24 часа в сутки, 7 дней в неделю) находится в брюшной полости и обеспечивает постоянное, равномерное очищение.
2. АПД – автоматизированный ПД. Диализ проводится при помощи небольшого аппарата (циклер). Аппарат программируется для проведения нескольких (4–8) обменов диализата в определенный период времени (6–12 часов), обычно ночью. Преимущество в том, что у многих пациентов день может быть «сухим», т. е. без обменов, с возможностью работать, учиться или заниматься спортом.

В любом случае пациент учится проводить выбранный вид ПД, а также ему постоянно доступна консультация медсестры по ПД по телефону или очно и помощь нефролога в центре, где наблюдается пациент. Примерно 60% пациентов выбирает НАПД, а 40% – АПД, но методы можно комбинировать.

Учитывая, что 1) ПД является единственным методом диализа для домашнего проведения, 2) он хорошо сохраняет остаточную функцию почек и 3) допускает большую свободу в привычках питания, путешествий и активной трудовой жизни, 4) лучшая готовность к пересадке почки, нефрологи большей части пациентов в типичной ситуации советуют использовать ПД как первый метод заместительной почечной терапии первые 2–3 года, позже, при возможности, проводить пересадку почки или продолжать ГД. Для детей, пациентов с низким давлением или сердечной недостаточностью, асцитом или для пациентов на гемодиализе, у которых больше нет доступа к сосудам, ПД является методом выбора.

Проводя ПД, важно помнить:

1. тип ЗПТ нужно выбирать вмес­те со своим нефрологом заблаговременно, не дожидаясь последней фазы заболевания и рискованной, непрогнозируемой ситуации с реанимацией;
2. ПД как первый выбор ЗПТ хорош, но, для того чтобы начать обучение или сам диализ, в переднюю стенку брюшной полости нужно поместить катетер для ПД. Это место должно заживать после операции как минимум 3–4 недели;
3. пациент должен сам учиться, быть информированным о возможностях своего режима диализа. Конечно же, ПД является командной работой в сотрудничестве с медсестрой по ПД и нефрологом, это доставка материалов для ПД домой и регулярные проверки в своем центре нефрологии раз в месяц;
4. нужно регулярно проходить обучение и повторно учиться лучше использовать ПД, предотвращать и лечить осложнения.

В Латвии пациенты с ПД лечатся в Зиемелькурземской региональной больнице, Лиепайской региональной больнице, Видземской больнице, Рижской Восточной клинической университетской больнице, Детской клинической университетской больнице и в Клинической университетской больнице им. П. Страдиня. Центр нефрологии больницы им. П. Страдиня является центром получения информации и обучения в Латвии с 80–90 пациентами в программе постоянного ПД и поэтому является не только самым крупным центром диализа в Латвии, но и третьим по количест­ву пациентов с ПД в странах Балтии и Скандинавии. Все нефрологи с удовольствием помогут пациентам и коллегам в трудную минуту!