Реноваскулярная болезнь

Реноваскулярная болезнь – это нарушения работы почек, вызванные изменениями в сосудах почек. Вызванное атеросклеротическими бляшками сужение, или стеноз, артерий почек (АСПС) и неправильное развитие артерий почек, вызывающее сужение сосудов, или фибромышечная дисплазия (ФМД), являются наиболее частыми причинами заболевания, поэтому более подробно о них в нашей статье.

Другими причинами заболевания могут быть аневризма, т. е. расширение, почечной артерии, артериит Такаясу (воспаление стенки почечных артерий), атероэмболическое поражение, спонтанное отслоение стенки почечной артерии, т. е. диссекция, повреждение почечных сосудов в случае травмы, лучевая терапия опухолей органов брюшной полости.

Атеросклеротическое поражение почечных артерий является наиболее частой причиной сужения (стеноза) почечных артерий. В возрасте после 65 лет существенный стеноз почечных артерий встречается у 6,8% людей, и частота растет с возрастом. У пациентов с доказанным сердечно-­сосудистым заболеванием атеросклероз почечных артерий встречается в 35–55% случаев, а атеросклероз сосудов ног – в 22–59% случаев. Факторы риска атеросклеротического стеноза почечных артерий те же, что и при сужении сосудов сердца и мозга, – курение, повышенный холестерин, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, повышенное кровяное давление.

Фибромышечная дисплазия – это неатеросклеротическое, невоспалительное заболевание сосудов, которое выражается в виде сужения, закупорки, мешкообразного расширения артерий или разрыва стенки артерий. Согласно данным разных исследований распространенность ФМД – примерно четыре случая на 100 человек, и в девять раз чаще эта патология встречается у женщин. Клинически ФМД чаще всего выражается в виде повышенного кровяного давления у пациентов в возрасте 15–50 лет. Из-за ФМД почки могут уменьшиться в размере, но функция обычно сохранена и только у <3% пациентов развивается почечная недостаточность. В случае ФМД могут быть затронуты любые сосуды, но чаще всего – примерно в 75% случаев – это почечные артерии, а в 35% случаев встречается двустороннее поражение. Следующая наиболее часто встречающаяся локализация – артерии головы и шеи.

Клиническая картина реноваскулярной болезни

• Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление), которая обычно не поддается лечению, т. е. является резистентной (не достигнуто целевое кровяное давление при приеме более трех медикаментов для снижения давления в субмаксимальных дозах, из которых один препарат – мочегонный) или злокачественной (гипертензия с поражением целевых органов – острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, новые нарушения зрения или неврологическая симптоматика).
• Ишемическая нефропатия, или нарушения работы почек, вызванные недостаточным кровоснабжением почки. Главный признак ишемической нефропатии – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это вызвано существенным (обычно >70%) сужением обеих почечных артерий (или одной артерии, если у пациента только одна почка).
  Изменения в анализе мочи – повышенное количество белка, или протеинурия (обычно до 1 грамма в сутки). Согласно данным исследований уровень протеинурии не связан со степенью тяжести сужения почечных сосудов.
• В случае инфаркта почки (если почечная артерия полностью закупорена тромбом) – боль в боку, примесь крови в моче, резкое снижение функции почек.
• Прослушивая фонендоскопом – шум в верхней части живота или в боку.

В таблице 1 обобщены главные клинические признаки, изменения лабораторных обследований и визуальной диагностики, которые свидетельствуют о сужении почечных сосудов и его последствий.

Если у пациента наблюдается один или несколько характерных для реноваскулярной болезни признаков, нужно провести дополнительные обследования, чтобы подтвердить сужение почечного сосуда (место, степень, тип – АСПС или ФМД). В диагностике сужений почечных сосудов используются различные методы визуальной диагностики: дуплекс-сонография (обследование почечных сосудов при помощи ультразвука), компьютерная томографическая ангиография (обследование почечных артерий методом компьютерной томографии) или магнитно-резонансная ангиография (обследование почечных артерий методом магнитного резонанса), сцинтиграфия почек (обследование почечных артерий методом радиоизотопов). Чтобы оценить почечную функцию, необходимо определить концентрацию креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Важно оценить и анализ мочи (количество белка и другие изменения).

Таблица 1. Когда нужно задуматься о стенозе почечной артерии?

Лечение реноваскулярной болезни

Главной целью лечения стеноза почечных артерий является контроль кровяного давления. Целевые показатели кровяного давления для пациентов с поражениями почечных артерий такие же, как и для пациентов с артериальной гипертензией по другим причинам – систолическое («верхнее») давление 125–130, а диастолическое («нижнее») – ниже 80. В случае изменений вследствие атеросклероза и ФМД контроль можно обеспечить медикаментозным лечением или при помощи возобновляющего кровоснабжение лечения, т. е. реваскуляризации.

Если стеноз почечных артерий односторонний, препаратами первого выбора для лечения кровяного давления являются блокаторы системы ангиотензина-альдостерона («прилы» и «сартаны»), дозу которых постепенно увеличивают. Важно, что эти препараты нельзя назначать при существенном двустороннем сужении почечных артерий, так как тогда они, наоборот, вызовут ухудшение почечной функции. В лечении артериальной гипертензии применяют и другие препараты: β-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, мочегонные препараты и др. В случае АСПС важно также снизить факторы риска атеросклероза сосудов – бросить курить, адекватно контролировать сахарный диабет, снизить вес, скорректировать уровень холестерина и принимать антиагреганты (например, «сердечный» аспирин).

Если при помощи медикаментов невозможно обеспечить достаточный контроль кровяного давления или медикаменты дают побочные действия, нужно задуматься о механическом расширении почечных сосудов, т. е. о реваскуляризации. Чаще всего реваскуляризацию применяют в следующих случаях: существенное сужение почечных артерий с сердечной недостаточностью, отеком легких, злокачественной или неподдающейся лечению артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией, прогрессирующей почечной недостаточностью. В случае ФМД возобновление кровоснабжения, или реваскуляризация, рекомендуется молодым пациентам с доказанной ФМД при первой диагностике артериальной гипертензии, пациентам со злокачественной артериальной гипертензией, пациентам с тяжелой степенью двустороннего сужения почечных сосудов или с нарушениями работы почек.

Чтобы возобновить кровоснабжение, используют перкутанную ангиопластику. Это медицинская процедура, во время которой при помощи специального катетера, введенного через артерию предплечья или паха, в почечную артерию вводят баллон, который расширяет сосуд, возобновляя нормальное кровоснабжение в суженном или закупоренном сосуде. Затем в сосуд помещается металлическая трубочка, или стент, который препятствует повторному сужению сосуда.