Обструктивная нефропатия

У здорового взрослого за сутки в почечных клубочках путем фильтрации образуется 1,5–2 литра мочи, которая через систему воронок попадает в почечную лоханку, а из нее уже в мочеточники. Мочеточники представляют собой трубочки длиной 25–30 см, которые соединяют почки с мочевым пузырем. Движение мочи обеспечивает сила гравитации и мышечный слой стенки мочеточников. В месте соединения мочеточников с мочевым пузырем находятся так называемые уретровезикальные клапаны, которые не позволяют моче течь в обратном направлении. Мочевой пузырь – это полый орган с эластичными стенками, который обеспечивает накопление мочи – в норме до 600–800 миллилитров. При сокращении стенок мочевого пузыря моча попадает в мочевыводящий канал, по которому моча выводится из организма. У женщин мочевыводящий канал короче (3–5 см) и шире, а у мужчин длиннее (~20 см) и уже. К тому же у мужчин нижнюю часть мочевого пузыря и начало мочевыводящего канала охватывает предстательная железа или простата.

Любое препятствие нормального тока мочи, то есть обструкция мочевыводящих путей, может вызвать задержку мочи и повышенное давление в системе мочевыделения с последующим поражением почек. Чем быстрее восстанавливается ток мочи в случае закупорки, тем больше вероятность, что поражение почек будет обратимым, поэтому важно своевременно диагностировать закупорку и возобновить нормальный отток мочи.

Нарушения оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей называется обструктивной уропатией. Если из-за нарушений оттока ухудшается функция почек, то наступает обструктивная нефропатия.
Нарушения нормального оттока мочи может быть односторонним, когда затронута только одна почка, или двусторонним, когда страдают обе почки. Важно и то, как долго не было оттока мочи, – чем короче этот период, тем больше вероятность, что после возобновления оттока мочи функция почек восстановится. Если нарушения оттока мочи длятся более четырех недель, чаще всего поражение и нарушения функции почек необратимы.

Нарушения оттока мочи из-за закупорки чаще всего вызывают камни в почках, доброкачественные и злокачественные опухоли, воспаление, спайки. У мужчин одной из самых распространенных причин являются заболевания простаты, в том числе доброкачественное увеличение простаты и рак простаты. Заболевания, которые влияют на способность мочевого пузыря сокращаться и выводить мочу, также могут вызывать нарушения оттока мочи. К таким заболеваниям принадлежит поражение нервов вследствие сахарного диабета, заболевания спинного мозга. Прием некоторых медикаментов (например, наркотические обезболивающие препараты, медикаменты, которые применяются для лечения болезни Паркинсона) также может нарушить опустошение мочевого пузыря.

Частоту обструктивной уропатии сложно оценить, поскольку это зависит от возраста, пола, других заболеваний. Известно, что чаще всего нарушения оттока мочи обнаруживаются в детском возрасте, чаще всего вследствие врожденных заболеваний, и у мужчин в возрасте 60–65 лет из-за заболеваний простаты. Согласно литературе у 30–50% детей и 3–4% взрослых причиной конечной стадии почечной недостаточности является закупорка мочевыводящих путей.

Симптомы зависят от уровня и длительности закупорки мочевыводящих путей.

• У пациентов с внезапной закупоркой мочеточника, например камнем, наблюдается боль в боку, которая может отдавать в таз, пах, половые губы, семенники. Боль может быть тупой или острой, проходящей или постоянной. Боль становится сильнее после большего потребления жидкости, алкоголя или приема мочегонных средств. К тому же, если нарушен нормальный отток мочи, может развиться инфекция мочевых путей с повышенной температурой, ознобом, тошнотой, рвотой. Если отток мочи полностью нарушен на нижнем уровне (например, из-за заболеваний простаты), то появляются жалобы на сильную боль внизу живота и полной задержке мочи.
• Если у пациента постепенно в течение длительного времени развивается закупорка почек или мочеточников, то может не быть никаких симптомов, изменения в структуре почек и пониженную функцию обнаруживают случайно. У некоторых пациентов в этом случае может быть боль в животе или боках, повторяющиеся инфекции мочевых путей. У пациентов с длительной частичной закупоркой мочевого пузыря или мочевыводящего канала может быть недержание мочи, слабая струя мочи, потребность частого мочеиспускания, частое мочеиспускание по ночам, неполное облегчение после мочеиспускания, жжение и боль во время мочеиспускания. У пациентов также бывает примесь крови в моче, повторные мочеполовые инфекции. У некоторых пациентов обнаруживают тяжелую почечную недостаточность.

Диагностика. Симптомы заболевания и его течение, результаты лабораторных анализов и методов визуальной диагностики помогут определить закупорку мочевыводящих путей и ее причину. Лабораторные анализы – это анализ мочи, анализ крови, биохимический анализ крови с определением почечных показателей и уровня электролитов. Если есть подозрения на инфекцию, необходимо сделать посевы крови и мочи для уточнения возбудителя инфекции.

Как правило, главным методом диагностики при подозрении на закупорку мочевыводящих путей является ультрасонография (УЗИ). Этот метод безопасен для беременных женщин, детей и пациентов с пониженной функцией почек. Доступно также УЗИ плода во время беременности, при помощи которого можно констатировать врожденные нарушения развития мочеполовых путей. Компьютерная томография (КТ) считается методом выбора для пациентов с острой болью в боку, так как этот метод чувствителен для диагностики камней в почках. По сравнению с УЗИ этот метод лучше для определения причины и места закупорки, особенно при использовании контрастного вещества. Важно помнить, что контрастное вещество токсично для почек и его нельзя использовать больным с почечной недостаточностью. Магнитный резонанс (МР) также важный метод для диагностики закупорки мочевыводящих путей, к тому же при помощи этого метода можно оценить функцию почек. Другие методы визуальной диагностики, которые применяются, если нарушен отток мочи, – это внутривенная урография, изотопная сцинтиграфия, ретроградная и антероградная пиелография. Необходимость того или иного обследования оценит специалист – семейный врач, уролог, нефролог.

Лечение зависит от места, длительности и осложнений закупорки. Важно распознать симптомы и признаки, которые свидетельствуют об обострении заболевания, а также вовремя доказать инфекцию, которая обычно начинается при нарушении оттока мочи. Для лечения нарушений баланса жидкости и электролитов может быть необходима постоянная или временная заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ). Возобновление оттока мочи необходимо, чтобы защитить почки от дальнейшего повреждения и способствовать возобновлении их функции. Для этого используются:

• катетеры для мочевого пузыря – трубки, которые вводятся в мочевой пузырь через мочевыводящий канал;
• цистостомы – трубки, которые вводятся в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку;
• нефростомы – трубки, которые через кожу вводятся в лохани почек;
• стенты мочеточников – металлические трубки, которые вставляются в мочеточники для возобновления оттока мочи.

Эти методы можно использовать постоянно, если невозможно полное устранение причины закупорки, или временно до лечения основной причины. Схемы лечения заболеваний, вызывающих закупорку мочевыводящих путей, могут быть очень разными, поэтому подробнее мы не будем о них писать.

Профилактика. Нарушения оттока мочи вызывают различные заболевания мочевых путей и других органов, поэтому важно регулярно посещать семейного врача, который определит необходимость дополнительных обследований и направит к специалистам. Учитывая, что заболевания простаты чаще всего встречаются у мужчин старше 50–60 лет, необходимы профилактические посещения и консультации уролога, если появились нарушения мочеиспускания. Женщинам нужно регулярно посещать гинеколога и проходить профилактические проверки на рак шейки матки, которые раз в три года оплачивает государство. Следует внимательно принимать лекарства, которые могут вызвать задержку мочи, особенно пациентам с увеличенной простатой. Пациентам с камнями в почках важно потреблять достаточное количество жидкости (>2–2,5 литра в день), богатые кальцием продукты, но снизить потребление соли (<1,5–2,5 грамма в день), а также ограничить потребление животных белков и продуктов, способствующих образованию камней в почках (например, красное мясо, морепродукты, шпинат, шоколад, чай, кофе, соевые продукты).