Renovaskulāras slimības cēloņi un ārstēšana

Renovaskulāra slimība ir nieru darbības traucējumi, ko izraisa izmaiņas tieši nieru asinsvados. Šīs slimības biežākie iemesli ir aterosklerotisku pangu izraisīta nieru artēriju sašaurināšanās jeb stenoze (ANAS) un nepareiza nieru artēriju sieniņu attīstība, kas izraisa asinsvada sašaurināšanos, jeb fibromuskulāra displāzija (FMD), tāpēc tiem pievērsīsim uzmanību šajā rakstā.

Citi renovaskulāras slimības cēloņi var būt nieres artērijas aneirisma jeb paplašināšanās, Takajasu arterīts (iekaisums nieres artērijas sieniņā), ateroembolisks bojājums, spontāna nieres artērijas sieniņas atslāņošanās jeb disekcija, nieru asinsvadu bojājums traumas gadījumā, staru terapija vēdera dobuma orgānu audzējiem.

Aterosklerostisks nieru artēriju bojājums ir visbiežāk sastopamais nieru artēriju sašaurināšanās jeb stenozes iemesls. Pēc 65 gadu vecuma nozīmīga nieru artēriju stenoze ir sastopama 6,8 % cilvēku, un tās biežums līdz ar vecumu pieaug. Pacientiem ar pierādītu sirds asinsvadu slimību nieru artēriju aterosklerozi diagnosticē 35–55 % gadījumu, bet ar kāju asinsvadu aterosklerozi – 22–59 % gadījumu. Aterosklerotiskas nieru artēriju stenozes riska faktori ir labi zināmi un tādi paši kā sirds un smadzeņu asinsvadu sašaurināšanās riska faktori – smēķēšana, paaugstināts holesterīns, mazkustīgs dzīvesveids, aptaukošanās, cukura diabēts, paaugstināts asinsspiediens.

Fibromuskulāra displāzija ir neaterosklerostiska, neiekaisīga asinsvadu slimība, kas izpaužas kā artēriju sašaurināšanās, slēgšanās, maisveida paplašinājums vai asinsvada sieniņas plīsums. Pēc dažādu pētījumu datiem, FMD izplatība ir apmēram četri gadījumi uz 100 cilvēkiem, un sievietēm šī patoloģija ir sastopama deviņreiz biežāk. Klīniski FMD visbiežāk izpaužas kā paaugstināts asinsspiediens pacientiem 15–50 gadu vecumā. FMD dēļ var samazināties nieres izmērs, taču funkcija parasti ir saglabāta, un vairāk nekā trim procentiem pacientu ar to attīstās nieru mazspēja. FMD gadījumā var būt skartas jebkuras artērijas, taču visbiežāk – apmēram 75 % gadījumu – tās ir nieru artērijas, savukārt 35 % šo gadījumu skartas abu nieru artērijas. Nākamā biežākā lokalizācija ir galvas un kakla artērijas.

Renovaskulāras slimības klīniskā aina

• Arteriāla hipertensija (paaugstināts asinsspiediens), kas bieži nepakļaujas ārstēšanai – ir rezistenta (nav sasniegts mērķa asinsspiediens, lietojot vairāk nekā trīs asinsspiedienu pazeminošos medikamentus submaksimālās devās un viens no tiem ir urīndzenošais līdzeklis), vai ļaundabīga hipertensija ar mērķa orgānu bojājumu – akūtu nieru mazspēju, akūtu sirds mazspējas pasliktinājumu, jauniem redzes traucējumiem vai neiroloģisku simptomātiku.
• Išēmiska nefropātija jeb nieru darbības traucējumi, ko izraisa nepietiekama asinsrite nierē. Išēmiskas nefropātijas galvenā pazīme ir glomerulārās (nieru kamoliņu) filtrācijas ātruma (GFĀ) kritums. To izraisa nozīmīgas (parasti vairāk par 70 %) sašaurināšanās abās nieru artērijās vai vienā artērijā, ja pacientam ir vienīgā niere.
• Urīna analīzes izmaiņas – paaugstināts olbaltuma daudzums urīnā jeb proteīnūrija (parasti līdz gramam diennaktī). Pēc pētījumu datiem, proteīnūrijas līmenis nav saistīts ar artērijas sašaurināšanās smagumu.
• Nieres infarkta gadījumā (ja nieres artēriju pilnīgi nosprostojis trombs) – sāpes sānā, asins piejaukums urīnā, akūta nieru funkcijas samazināšanās.
• Klausoties ar fonendoskopu – troksnis vēdera augšdaļā vai sānos.

Tabulā apkopotas galvenās klīniskās pazīmes, laboratoriskās un attēldia­gnostikas izmeklējumu izmaiņas, kas liecina par iespējamu nieru asinsvadu sašaurinājumu un tā sekām.

Ja pacientam novēro kādu vai vairākas renovaskulārai slimībai raksturīgās pazīmes, jāveic papild­izmeklējumi, lai apstiprinātu nieru asinsvada sašaurinājumu (tā vietu, sašaurinājuma pakāpi, veidu – ANAS vai FMD). Nieru artēriju sašaurinājumu diagnostikā izmanto vairākas attēldiagnostikas metodes: Duplex ultrasonogrāfiju (nieru asinsvadu izmeklējumu ar ultraskaņu), datortomogrāfijas angiogrāfiju (nieru asinsvadu izmeklējumu ar datortomogrāfijas metodi) vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju (nieru asinsvadu izmeklējumu ar magnētiskās rezonanses metodi), nieru scintigrāfiju (nieru darbības izmeklējumu ar radioizotopu metodi). Lai novērtētu nieru funkciju, tiek noteikta kreatinīna koncentrācija serumā un glomerulu filtrācijas ātrums. Jānovērtē arī urīna analīze (olbaltuma daudzums un citas izmaiņas).

1. tabula. Kad jādomā par nieres artērijas stenozi?

Renovaskulārās slimības ārstēšana

Nieru artēriju stenozes ārstēšanas galvenais mērķis ir asinsspiediena kontrole. Asinsspiediena mērķlielumi pacientiem ar nieru asinsvadu bojājumiem ir tādi paši kā pacientiem ar citu iemeslu izraisītu arteriālu hipertensiju (sistoliskais jeb “augšējais” asinsspiediens 125–130, bet diastoliskais jeb “apakšējais” asinsspiediens zem 80). Gan aterosklerotiskas, gan FMD izraisītas asinsvadu sašaurināšanās gadījumā to var nodrošināt ar medikamentozu terapiju vai ar asinsrites atjaunošanas jeb revaskularizācijas terapiju.

Ja nieres artērijas stenoze ir vienpusēja, medikamentozai asinsspiediena ārstēšanai pirmās izvēles preparāti ir renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatori (-prili, -sartāni), kuru devas pakāpeniski var palielināt. Svarīgi, ka šos preparātus nedrīkst lietot pacienti ar nozīmīgu abpusēju nieru artēriju sašaurināšanos, jo tad gluži pretēji var izraisīt nieru funkcijas pasliktināšanos. Arteriālas hipertensijas terapijā izmanto arī citu grupu preparātus: β-adrenoblokatorus, kalcija kanāla blokatorus, urīndzenošos preparātus u. c. ANAS gadījumā svarīga ir arī asinsvadu aterosklerozes riska faktoru mazināšana – smēķēšanas atmešana, cukura diabēta adekvāta kontrole, svara mazināšana, holesterīna līmeņa korekcija un antiagregantu (piemēram, “sirds” aspirīna) lietošana

Ja ar medikamentiem nevar nodrošināt pietiekamu asinsspiediena kontroli vai zāles izraisa blaknes, jāapsver nieres asinsvada mehāniska paplašināšana jeb revaskularizācija. Revaskularizāciju visbiežāk izmanto šādos gadījumos: nozīmīga nieru artēriju sašaurināšanās ar sirds mazspēju, plaušu tūsku, ļaundabīgu vai ārstēšanai nepakļāvīgu arteriālu hipertensiju, nestabilu stenokardiju, progresējošu nieru mazspēju. FMD gadījumā asinsrites atjaunošana jeb revaskularizācija ir rekomendēta jaunākiem pacientiem, kam FMD ir pierādīta, pirmo reizi diagnosticējot arteriālu hipertensiju, pacientiem ar ļaundabīgu arteriālu hipertensiju, pacientiem ar smagu abpusēju artēriju sašaurināšanos vai ar nieru funkcijas traucējumiem.

Asinsrites atjaunošanai nieres artērijā izmanto perkutāno angioplastiju. Tā ir medicīniska procedūra, kuras laikā ar speciālu caur apakšdelma vai cirkšņa artēriju ievadītu katetru nieres artērijā ievada baloniņu, kas paplašina asinsvadu – tiek atjaunota normāla asins plūsma sašaurinātā vai nosprostotā artērijā. Pēc tam asinsvadā tiek ievietota metāla caurulīte jeb stents, kas neļauj asinsvada sašaurinājumam veidoties atkārtoti.